No results found.
KSVR
หน้าหลัก
ช่วยเหลือ
แบบซักถามประวัติกรณีเดินทางมาจากจังหวัดที่มีรายงานการระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019
และกรณีที่ลากลับภูมิลำเนา หรือไปราชการ หรือฝึกนอกที่ตั้งข้ามจังหวัด
โรงพยาบาลค่ายกฤษณ์สีวะรา
หน้าที่ 1
คำนำหน้า *
คำนำหน้า
นาย
นาง
นางสาว
พันเอก
พันเอกหญิง
พันโท
พันโทหญิง
พันตรี
พันตรีหญิง
ร้อยเอก
ร้อยเอกหญิง
ร้อยโท
ร้อยโทหญิง
ร้อยตรี
ร้อยตรีหญิง
จ่าสิบเอก
จ่าสิบเอกหญิง
จ่าสิบโท
จ่าสิบโทหญิง
จ่าสิบตรี
จ่าสิบตรีหญิง
สิบเอก
สิบเอกหญิง
สิบโท
สิบโทหญิง
สิบตรี
สิบตรีหญิง
พลทหาร
ชื่อหน้า *
นามสกุล *
เบอร์โทรศัพท์ *
ที่อยู่ปัจจุบัน
บ้านเลขที่ *
ซอย
ถนน *
จังหวัด *
กรุณาเลือกจังหวัด
อำเภอ *
กรุณาเลือกอำเภอ
ตำบล *
กรุณาเลือกตำบล
หน่วยงาน
สังกัด
กกพ. สังกัด มทบ.๒๙
กขว. สังกัด มทบ.๒๙
กยก. สังกัด มทบ.๒๙
กกบ. สังกัด มทบ.๒๙
กกร. สังกัด มทบ.๒๙
บก. สังกัด มทบ.๒๙
ฝกง. สังกัด มทบ.๒๙
ฝคง. สังกัด มทบ.๒๙
ผปบ. สังกัด มทบ.๒๙
ผสพ. สังกัด มทบ.๒๙
ฝอศจ สังกัด มทบ.๒๙
ผยย. สังกัด มทบ.๒๙
สขส. สังกัด มทบ.๒๙
ผพธ. สังกัด มทบ.๒๙
ฝสก. สังกัด มทบ.๒๙
ฝ.สรรพกำลัง สังกัด มทบ.๒๙
ฝสส. สังกัด มทบ.๒๙
ฝสวส. สังกัด มทบ.๒๙
ร้อย.สห. สังกัด มทบ.๒๙
ฝสห. สังกัด มทบ.๒๙
รจ. สังกัด มทบ.๒๙
ร้อย. สังกัด มทบ.๒๙
นฝ.นศท. สังกัด มทบ.๒๙
มว.ดย. สังกัด มทบ.๒๙
ศาล. สังกัด มทบ.๒๙
ร้อย.บก. สังกัด ร.๓
ร้อย.ค.หนัก สังกัด ร.๓
ร้อย.รสพ. สังกัด ร.๓
มว.ตถ. สังกัด ร.๓
มว.ซบร.สน.๑ สังกัด ร.๓
ร้อย.สสก. สังกัด ร.๓ พัน ๑
ร้อย.สสช. สังกัด ร.๓ พัน ๑
ร้อย.อวบ.ที่ ๑ สังกัด ร.๓ พัน ๑
ร้อย.อวบ. ที่ ๒ สังกัด ร.๓ พัน ๑
ร้อย.อวบ. ที่ ๓ สังกัด ร.๓ พัน ๑
รพ.ค่ายกฤษณ์สีวะรา สังกัด มทบ.๒๙
ครอบครัวกำลังพล สังกัด มทบ.๒๙
ครอบครัวกำลังพล สังกัด ร.๓
ครอบครัวกำลังพล สังกัด ร.๓ พัน ๑
ทหารใหม่ ผลัด 1/64 สังกัด มทบ.๒๙
จังหวัด
ท่านประกอบอาชีพ
อาชีพ
หน้าที่ 2
เดินทางกลับมาจาก
วันที่เดินทาง *
วันที่เดินทางกลับ *
จังหวัด *
กรุณาเลือกจังหวัด
อำเภอ *
กรุณาเลือกอำเภอ
ตำบล *
กรุณาเลือกตำบล
กิจกรรมที่ทำก่อนเดินทางกลับเข้าจังหวัด ย้อนหลังไป 14 วัน
** ตัวอย่าง
วันที่ 1
วันที่ 2
วันที่ 3
วันที่ 4
วันที่ 5
วันที่ 6
วันที่ 7
วันที่ 8
วันที่ 9
วันที่ 10
วันที่ 11
วันที่ 12
วันที่ 13
วันที่ 14
หน้าที่ 3
เคยป่วยด้วยโรคโควิด 19 มาก่อนหรือไม่
เคยป่วย
ไม่เคยป่วย
มีประวัติสัมผัสผู้ป่วยยืนยัน (เช่น พ่อแม่พี่น้อง ญาติ เพื่อนบ้าน) ของโรคมาก่อนในช่วง 14 วันหรือไม่
เคยสัมผัสใกล้ชิด
ไม่เคยสัมผัสใกล้ชิด
ใคร ? (โปรดระบุ)
พ่อ
แม่
พี่
น้อง
ญาติ
เพื่อน
มีประวัติไปในสถานที่เสี่ยงต่อการสัมผัสโรค (ได้แก่ สถานที่แออัดหรือมีชุมชนคับคลั่ง เช่น ห้างสรรพสินค้า ตลาดนัด วัด สนามกีฬา สถานบันเทิง เป็นต้น) ในช่วง 14 วันหรือไม่
มีไปสถานที่เสี่ยง
ไม่มีไปสถานที่เสี่ยง
ที่ใด ? (โปรดระบุ)
ห้าง
ตลาด
วัด
สนามกีฬา
สถานบันเทิง
อื่นๆ
มีประวัติได้รับวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ล่าสุดเมื่อใด (ในรอบ 1 ปีที่ผ่านมา)
เคยฉีด
ไม่เคยฉีดใน 1 ปีที่ผ่านมา
มีประวัติได้รับวัคซีนโควิด 19 ล่าสุดเมื่อใด (เข็มแรก หรือ ครบทั้งสองเข็ม)
เคยฉีด
ไม่เคย