1. เบื่อ ไม่สนใจอยากทำอะไร

• ไม่มีเลย
• เป็นบางวัน 1-7 วัน
• เป็นบ่อย > 7 วัน
• เป็นทุกวัน

2. ไม่สบายใจ ซึมเศร้า ท้อแท้

• ไม่มีเลย
• เป็นบางวัน 1-7 วัน
• เป็นบ่อย > 7 วัน
• เป็นทุกวัน

3. หลับยากหรือหลับๆ ตื่นๆ หรือหลับมากไป

• ไม่มีเลย
• เป็นบางวัน 1-7 วัน
• เป็นบ่อย > 7 วัน
• เป็นทุกวัน

4. เหนื่อยง่ายหรือไม่ค่อยมีแรง

• ไม่มีเลย
• เป็นบางวัน 1-7 วัน
• เป็นบ่อย > 7 วัน
• เป็นทุกวัน

5. เบื่ออาหารหรือกินมากเกินไป

• ไม่มีเลย
• เป็นบางวัน 1-7 วัน
• เป็นบ่อย > 7 วัน
• เป็นทุกวัน

6. รู้สึกไม่ดีกับตัวเอง คิดว่าตัวเองล้มเหลวหรือครอบครัวผิดหวัง

• ไม่มีเลย
• เป็นบางวัน 1-7 วัน
• เป็นบ่อย > 7 วัน
• เป็นทุกวัน

7. สมาธิไม่ดี เวลาทำอะไร เช่น ดูโทรทัศน์ ฟังวิทยุ หรือทำงานที่ต้องใช้ความตั้งใจ

• ไม่มีเลย
• เป็นบางวัน 1-7 วัน
• เป็นบ่อย > 7 วัน
• เป็นทุกวัน

8. พูดช้า ทำอะไรช้าลงจนคนอื่นสังเกตเห็นได้ หรือกระสับกระส่ายไม่สามารถอยู่นิ่งได้เหมือนที่เคยเป็น

• ไม่มีเลย
• เป็นบางวัน 1-7 วัน
• เป็นบ่อย > 7 วัน
• เป็นทุกวัน

9. คิดทำร้ายตนเอง หรือคิดว่าถ้าตายไปคงจะดี

• ไม่มีเลย
• เป็นบางวัน 1-7 วัน
• เป็นบ่อย > 7 วัน
• เป็นทุกวัน

1. คิดอยากตาย หรือ คิดว่าตายไปจะดีกว่า

• ไม่มี
• มี

2. อยากทำร้ายตัวเอง หรือทำให้ตัวเองบาดเจ็บ

• ไม่มี
• มี

3. ในช่วง 1 เดือนที่ผ่านมารวมวันนี้ คิดเกี่ยวกับการฆ่าตัวตาย

• ไม่มี
• มี

4. ในช่วง 1 เดือนที่ผ่านมารวมวันนี้ มีแผนการที่จะฆ่าตัวตาย

• ไม่มี
• มี

5. ในช่วง 1 เดือนที่ผ่านมารวมวันนี้ ได้เตรียมการที่จะทำร้ายตนเองหรือเตรียมการที่ฆ่าตัวตายโดยตั้งใจว่าจะให้ตายจริงๆ

• ไม่มี
• มี

6. ได้ทำให้ตนเองบาดเจ็บแต่ไม่ตั้งใจที่จะทำให้เสียชีวิต

• ไม่มี
• มี

7. ได้พยายามฆ่าตัวตายโดยคาดหวัง/ตั้งใจที่จะให้ตาย

• ไม่มี
• มี

8. ตลอดชีวิตที่ผ่านมาท่านเคยพยายามฆ่าตัวตาย

• ไม่มี
• มี